แจ้งเรื่องร้องเรียน

เรื่องร้องเรียน
ชื่อ-นามสกุล ผู้ร้องเรียน*
อายุ*
ที่อยู่เลขที่*
หมู่ที่*
ถนน
ภาค
จังหวัด*

กรณีไม่แสดงรายชื่อจังหวัด ให้ลบประวัติการใช้งานเว็บไซต์ หรือเลือกรายชื่อภาคเป็น "-เลือกภาค-" เลือกภาคอีกครั้ง

อำเภอ*
ตำบล*
รหัสไปรษณีย์*
โทรศัพท์ผู้ร้องเรียน*(ไม่ต้องใส่ -)
  ปัญหาสถานที่
  ปัญหาผลิตภัณฑ์สุขภาพ
ชื่อผู้จำหน่าย/ผลิต/ให้บริการ*
ชื่อสถานประกอบการ*
  เถื่อน/ไม่มีใบอนุญาตผลิต นำเข้า ขาย ประกอบกิจการ
  ทำผิดประเภทใบอนุญาต
  การให้บริการ
  ระบุ
ที่ตั้งสถานประกอบการ/ที่อยู่ผู้ผลิต
ที่ตั้งเลขที่*
หมู่ที่*
ถนน
ภาค
จังหวัด*
อำเภอ*
ตำบล*
รหัสไปรษณีย์*
โทรศัพท์*
รายละเอียดของการร้องเรียน*
  • วันเดือนปีที่พบ/เกิดเหตุการณ์ ที่ตั้ง/สภาพแวดล้อมสถานที่ พฤติการณ์/รูปแบบบริการที่พบ
  • วัตถุประสงค์ในการร้องเรียน
    •   ไม่ต้องการให้แจ้งกลับ
      ต้องการให้แจ้งกลับ
    แจ้งกลับโดยทาง
      หนังสือตอบกลับ
      โทรศัพท์
    อัปโหลดรูปหลักฐาน
    อัปโหลดไฟล์หลักฐาน เช่น pdf, word, excel